L'incompleta o alterata tenuta della cartella clinicanon può tradursi in uno svantaggio processuale per il paziente ma solamente per la parte accusata di aver arrecato un danno al paziente. Così la pensa la Suprema Corte di Cassazione, sentenze numero n. 6209 del 31/3/2016 e n. 22639/2016 del 8 novembre 2016. Il caso trattato dall'ultima delle due ultime sentenze della S.C. riguarda un paziente che lamentava di aver subito ben due operazioni dannose. Per questo motivo già risultava complesso individuare il nesso etiologico tra dinamica dei fatti e responsabilità medica ma anche accertare che misura percentuale attribuire alle diverse responsabilità dei medici citati in giudizio. In casi del genere il diritto consolidato fa riferimento al «principio di vicinanza della prova» per attribuire le diverse fattispecie di responsabiità e commisurare i risarcimenti. Succedeva che le sentenze di primo e di secondo grado davano ragione ai medici e torto al paziente con motivazioni alquanto bizzarre se non esilaranti in diritto, utilizzando il principio del "in dubbio pro reo" perchè l'esame delle lacunose cartelle cliniche risultava non sufficentemente esaustivo a causa dell'incompletezza dei documenti. Il paradossa stava proprio in questo, anzi. Le sentenze di merito escludevano il nesso fra le condotte del medici e il danno (o le complicazioni) patite da paziente mentre la sentenza della S.C. n. 22639/2016 rimetteva le cose a posto evitando la beffa di far far gravare sul paziente le conseguenze della lacunosa compilazione della documentazione clinica da parte dei medici. Le corti di merito risultavano aver ignorato la perizia di parte attorea laddove argomentava che la complicanza lamentata da paziente «è certamente da attribuire a un evento iatrogeno in relazione a una terapia e ne derivavano conseguenze non meglio precisabili per la scarsa compilazione della cartella». Il ricorso per Cassazione veniva fondato dai ricorrenti sul presupposto che le omissioni sono imputabili ai medici a titolo di inesatto adempimento per difetto di diligenza (articolo 1176, secondo comma Cc) e che pertanto l'incompletezza non esclude il nesso eziologico tra la condotta colposa del medico e le conseguenze pregiudizievoli patite dal paziente. Dalla sentenza della Suprema Corte di Cassazione, n. 22639/2016 (con rinvio alla Corte 'Appello), si può dunque ricavare la seguente massima:
“se la cartella clinica è incompleta e da ciò deriva l'impossibilità di accertare il nesso causale tra danno/complicanza e condotta del medico scatta la colpa presunta del medico, anche se soltanto astrattamente idonea a cagionare il danno lamentato”. Dunque una tenuta lacunosa della cartella clinica costituisce in se stessa grave fatto colposo per il quale l'azienda sanitaria, con ogni probabilità soccombente, potrà rivalersi nei riguardi del professionista. Scrive la Corte che per provare il nesso eziologico tra la condotta del medico e il danno lamentato si può far ricorso alle presunzioni, come avviene nei casi in cui la prova non può essere fornita a causa di una condotta riferibile alla stessa parte contro la quale il fatto da provare avrebbe potuto essere invocato. La pronuncia della Suprema Corte è in linea con la precedente pronuncia di alcuni mesi prima (sentenza 31/03/2016 n. 6209), con la quale la S.C. aveva già sanzionato la lacunosa tenuta della cartella clinica da parte dei sanitari. Che non può tradursi in un pregiudizio per il paziente, anzi, gli consente il ricorso alle presunzioni “in ogni caso in cui la prova non possa essere data per un comportamento negligente ascrivibile alla stessa parte contro la quale il fatto da provare può essere invocato”. Tali evenienze secondo la Suprema Corte costituiscono espressione del principio della “vicinanza alla prova” e assumono particolare importanza in quanto sono destinati a operare non soltanto ai fini della valutazione della condotta del sanitario (ossia dell’accertamento della colpa) ma anche in relazione alla stessa individuazione del nesso eziologico fra la condotta medica e le conseguenze dannose subite dal paziente. E' di tutta evidenza quindi che il medico compili diligentemente e nei minimi particolari la cartella clinica, la aggiorni in tempo reale e, ovviamente, non la alteri per nesun motivo (il che determinerebbe il reato di falso in atto pubblico). In particolare il professionista dovrà evitare lacune nelle annotazioni di accertamenti e di consulenze nel diario clinico e i motivi per cui essi sono stati richiesti, rendendo chiaro l'iter del percorso logico seguito per richiedere gli accertamenti. Tutto ciò è necessario per evitare la presunzione del nesso causale in suo sfavore, in un eventuale giudizio promosso dal paziente nei suoi confronti e teso a ottenere il risarcimento di un eventuale danno lamentato. Come sostiene la Corte di Cassazione (Sezione V Penale, Sentenza 11 settembre 2013 n. 37314) la cartella clinica redatta dal medico di una struttura sanitaria pubblica, in ogni parte di essa, ha natura di atto pubblico; esattamente, essa ha natura di atto pubblico munito di fede privilegiata, con riferimento alla sua provenienza dal pubblico ufficiale e ai fatti da questi attestati come avvenuti in sua presenza, sicché l'atto adempie alla funzione di diario della malattia e di altri fatti clinici rilevanti. Talché, scrive la Suprema Corte, anche laddove il medico agisca per ristabilire la verità effettuale, alterando il testo della cartella clinica sussiste ugualmente il reato di falso materiale, perché la cartella acquista carattere definitivo in relazione a ogni singola annotazione ed esce dalla sfera di disponibilità del suo autore nel momento stesso in cui la singola annotazione viene registrata. Ciò perché l'atto adempie alla funzione di “diario” della malattia e di altri fatti clinici rilevanti la cui annotazione deve quindi avvenire contestualmente al loro verificarsi.