Come ci fa notare la stessa definizione (medico di base) si tratta di un ruolo professionale strategico per l'effettivo esercizio del diritto alla salute (Art.32 della Costituzione) da parte dell'assistito-paziente. L'errore degli specialisti, soprattutto quello dovuto a negligenza, è grave ma quello del medico generico di base, senza ombra di dubbio, può esserlo ancora di più. Infatti le prestazioni erogate dal SSN hanno inizio da questo professionista di base a cui è demandata la "messa in moto" della macchina assistenziale che, come in meccanica, deve sempre avvenire con la prima marcia come viene insegnato accuratamente da ogni scuola guida che si rispetti.Ma possiamo essere sicuri che avvenga esattamente così o non accade, sia pure infrequentemente, che l'avviamento del medico di base sia balbettante e confuso se non addirittura in retromarcia? responsabilità del medico di base, in solido con la ASL,è lenire le sofferenza della persona ammalata facendo ogni cosa possibile nell'ambito del sapere scientifico del momento e della disponibilità delle tecnologie più evolute per la diagnosii e la cura delle malattie. Come per qualsiasi professionista il male maggiore in cui può incorrere non è l'imperizia, come comunemente si crede, ma la negligenza.La negligenza del medico di base è la più grave tra tutte le negligenze della categoria sanitaria, medica e non. Riguardo all'imperizia, è ben difficile che il medico generico possa incorrere in questa fattispecie di colpa atteso il suo ruolo prevalentemente burocratico-sanitario. Il medico di base deve porsi e proporsi nelle attività di prevenzione, cura e riabilitazione previste dalla legge (833/78), esattamente come il restante personale del SSN (medici ospedalieri, specialisti ambulatoriali interni dell'ASL, medici della guardia medica e dell'emergenza territoriale 118, della medicina dei servizi, odontoiatri, ecc.). Medico generico e Azienda Sanitaria Locale rispondono in solido e individualmente per i fatti colposi commessi dal medico di base mentre l'Aziensa Sanitaria Locale risponde del proprio personale (dipendente, convenzionato, incaricato a titolo gratuito, volontario, tirocinante, è infatti sufficiente la sola presenza attiva nei locali dell'Azienda Sanitaria). L'Azienda Sanitaria Locale risponde per fatto altrui ai sensi dell'Art.1228 del codice civile mentre risponde ai sensi del 1218 c.c. per fatti commessi dal proprio personale dipendente. Ovviamente i fatti commessi dai medici convenzionati (medici generici o di base, di libera scelta del cittadino per l'assistenza mutualistica, medici della guardia medica, medici incaricati del servizio specialistico ambulatoriale interno e medici di medicina dei servizi) non sono commessi nelle vesti di dipendenti dell'Azienda Sanitaria ma questa ne risponde ugualmente in via diretta e col proprio patrimonio (se non assicurata) alla stessa stregua dei fatti illeciti commessi dal personale subordinato. Ferma, naturalmente, la possibilità del paziente-cittadino di contestare direttamente al medico convenzionato un eventuale danno riportato, per il quale il medico dovrà rispondere in proprio tramite l'intervento della propria asicurazione.
La legge 8 Marzo 2017, n. 24 (emendativa della Legge Balduzzi) entrata in vigore il 1.4.2017 istituisce la Responsabilità degli Operatori Sanitari delle strutture pubbliche e private in materia di sicurezza delle cure e di rischio sanitario. E' la prima volta che il legislatore regolamenta la responsabilità sanitaria sotto un'autonoma voce, Art.590 Sexies del Codice Penale, con l'intento di conciliare: 1. La tutela degli esercenti le rofessioni sanitarie dal contenzioso giudiziario ed extragiudiziario sempre crescente. 2. La sicurezza delle cure. 3. La tutela dei pazienti. L'Art.6 abolisce il comma 1 dell'Art. 3 della Legge 8 Novembre 2012, n. 189 (c.d. Balduzzi) che prevedeva:"l'esercente la professione sanitaria che nello svolgimento della propria attività si attiene a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica non risponde penalmente per colpa lieve. In tali casi resta comunque fermo l'obbligo di cui all'Art.2043 del codice civile. Il giudice, anche nella determinazione del risarcimento del danno, tiene debitamente conto della condotta di cui al primo periodo", L'Art. 590 Sexies del codice penale introdotto dalla Legge Gelli-Biaco (lesioni colpose e omicidio colposo cagionati nell'esercizio della professione sanitaria) avrebbe l'intento di rendere non punibili le condotte sanitarie se i fatti si verificano (soltanto) a causa di imperizia e sempre che il sanitario abbia osservato le linee guida o, in mancanza, "le buone pratiche clinico-assistenziali". A una prima disattenta lettura dell'Art. 6 della legge 8 Marzo 2017, n. 24 nulla sembrerebbe cambiare rispetto alla versione Balduzzi, ma non è così. Mentre nella versione Balduzzi della responsabilità tutte e tre le fattispecie di responsabilità colposa (negligenza, imprudenza e imperizia, valutate sotto il profilo dell'Art.2043 del codice civile) erano riconducibili alla sfera della non punibilità per colpa lieve, la nuova legge Gelli-Bianco prevede esclusivamente la non punibilità nel caso di imperizia grave lasciando esposta l'imperizia per colpa lieve che era invece compresa nella tutela disposta dall'Art.3, comma 1, della Legge Balduzzi. L'esimente per l'imperizia grave scatta esclusivamente nel caso che risulti l'osservanza delle linee guida. A soli venti giorni dall'entrata in vigore della Legge Gelli-Bianco la Corte di Cassazione, IV Sezione Penale, con sentenza n. 28187 del 20/4/2017 ha dunque alzato la voce spiegando che l'abrogaione dell'Art.3 C1 della legge 189 del 2012 (c.d.Balduzzi) disposta dalla legge Gelli-Bianco comporta la reviviscenza della previgente e più severa normativa, anteriore alla legge 189/2012 (Balduzzi), che non consentiva distinzioni connesse al grado della colpa. Questo perchè la Gelli-Bianco non contiene più alcun riferimento alla gravità della colpa, con l'unica eccezione, appunto, della grave imperizia. La Suprema Corte, con stupefacenti analogie, ci illustra meglio il concetto adoperando l'esempio dell'automobilista che, attraversato un incrocio regolato da semaforo a luce rossa, determini un incidente mortale pretendendo di difendersi con l'avere rispettato il limite di velocità o il caso del chirurgo, che avendo determinato la morte in tabula del proprio paziente per aver reciso un'arteria, pretenda di andare esente dall'incolpazione di omicidio con la dimostrazione di aver seguito le linee guida.
Sempre più di frequente al Medico Legale viene richiesta la valutazione e la certificazione della capacità naturale del testatore (vivo o defunto) con riferimento alle età più avanzate della vita. Trascorso il 74°/75° anno di vita del testatore che viene accompagnato o o si reca autonomamente da un notaio per redigere il testamento pubblico il problema che si pone al Notaio (e anche al Medico Legale) è di verificare la sussistenza della capacità di valutazione e di pianificazione delle strategie più efficaci in relazione a un fine specifico connesse con le abilità di problem-solving a loro volta correlate con la flessibilità cognitiva del testatore/testatrice, ovvero all'idoneità psichica della persona a redigere il testamento in presenza di patologie organiche (es. ictus cerebri) o psichiche (es. la depressione) che possano alterare la cpacità naturale di testare. Le neuroscienze cognitive hanno evidenziato, grazie ai dati resi disponibili dagli studi di neuro-imaging sullo sviluppo cerebrale, come dal punto di vista psicopatologico, alterazioni morfo-funzionali delle aree cerebrali deputate alle funzioni esecutive, impediscono al soggetto di adeguare il comportamento alle circostanze sociali, etiche, adattative in cui è inserito. Nel caso, più frequente, che il testatore giunga dinanzi al notaio accompagnato da un familiare o da un amico (di solito il care-giver, meno frequente il caso del testatore anziano/super anziano che si presenti in autonomia dal notaio senza alcun familiare/amico) per regolare le sue ultime volontà per il tempo futuro alla sua morte si pongono al Notaio e al Medico Legale una seie di importanti problematiche da dirimere le quali possono giustificare la verifica della capacità naturale (cognitiva) dell'anziano/grande anziano di comprendere il significato e le conseguenze delle sue pianificazioni sia in capo al soggetto/soggetti beneficiario/i che in capo ad altri soggetti familiari o parenti. La valutazione di TC, RMN encefaliche, Angio-TC Encefalo, Angio-RMN Encefalo assume un significato assoluto, fondamentale ai fini della valutazione di idoneità naturale a testre in quanto la corteccia prefrontale è una delle principali stazioni dei circuiti neurali implicati nei processi decisionali. La valutazione della capacità naturale del testatore o della testatrice è ancora più complessa nel caso di coesistenti patologie organiche o funzionali che interessino, anche temporaneamente, l'encefalo e/o il sistema vascolare encefalico o la sfera psichica. Nei disturbi degenerativi come la malattia di Parkinson e nel parkinsonismo seniile la distruzione dei neuroni nel ganglio della base “corpo striato” causa una diminuzione delle afferenze dopaminergiche alla corteccia prefrontale: si osservano spesso deficit decisionali. Oggi esiste addirittura un settore interdisciplinare di ricerca, la neuro-economia, che raccoglie e sintetizza i contributi delle neuroscienze e dell’economia per valutare l'adeguatezza(inadeguatezza delle capacità decisionali e di pianificazione degli anziani e super anziani in materia di capacità di discernimento e di pianificazione degli investimenti. Le scienze economiche apportano modelli teorici sulle prese di decisione e la valutazione dei rischi; le neuroscienze apportano conoscenze empiriche sui molteplici circuiti neurali coinvolti durante differenti tipologie di decisioni (Camerer, Loewnstein, Prelec, 2004, Sanfey, Loewenstein, McClure, Cohen, 2006. per fare un esempio un po' maccheronico ma comunque efficace sull'idoneità naturale dellla persona a testare ci si potrebbe interrogare sull'opportunità di affidare o meno alla persona del testatore/testatrice la pianificazione degli investimenti finanziari del proprio patrimonio. Lo si farebbe gestire a questa persona? in caso affermativo si ricaverebbe un indizio sulla sua capacità naturale di testare. L'Art. 591 del Codice Civile disciplina le condizioni di incapacità a testare" per qualsiasi causa anche transitoria che renda il soggetto incapace di intendere e/o di volere nel momento in cui fece il testamento". Come precisato dalla Cassazione Civile (n° 26002/2008) la norma non si sovrappone alla mera individuazione dell’“incapacità naturale” ex art. 428 del Codice Civile che identifica una generica alterazione del normale processo di formazione ed estrinsecazione della volontà. Il richiamo all'Art. 591 del Codice Civile è più specifico, perentorio, riguardo all'annullabilità del testamento a richiesta di cointeressati a causa di infermità che al momento della redazione del testamento rendevano il soggetto del testatore/testatrice assolutamente privo della coscienza del significato dei propri atti e della capacità di autodeterminarsi, così da versare in condizioni analoghe a quelle che, con il concorso dell’abitualità, legittimano la pronuncia di interdizione”. L'Art. 591 del Codice Civile si sofferma dunque non su una semplice anomalia o alterazione delle facoltà psichiche ed intellettive ma su infermità, transitorie/permanenti o altre cause perturbatrici multifattoriali che abbiano inficiato la capacità discrezionale/discriminativa rendendo il soggetto privo in modo assoluto della coscienza di comprensione dei propri atti e/o della volontà dei propri atti inficiando la capacità di autodeterminars al momento della redazione del testamento.